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第十二章 抑郁症的药物治疗（第1页）

第十二章　抑郁症的药物治疗

第一节　抗抑郁药物小常识

一、几种抗抑郁药物的介绍

治疗抑郁症的药称为抗抑郁剂。有人认为抗抑郁剂有兴奋作用，这种认识是错误的，抗抑郁剂能提高抑郁症患者的情绪，对精神运动性抑制有激活作用，但并没有兴奋作用，因此不同于兴奋剂。药物治疗是抑郁症的主要治疗方法，并借此巩固疗效。抗抑郁剂的新品种发展很快，不过疗效肯定的、常用的并不很多，有的药物虽然副反应少些，但疗效尚不理想，很多药物尚需进一步研究。

抗抑郁剂按药理性质，大致可分为单胺重吸收抑制剂及单胺氧化酶抑制剂两大类，其共同药理机制是使脑内的单胺增加。前已述及抑郁症的发生可能与脑内去甲肾上腺素及羟色胺的降低有关。单胺重吸收抑制剂按药物的化学结构，又可分为三环类及四环类，按对不同单胺的作用，又可分为去甲肾上腺素型及5－羟色胺型。现将常用抗抑郁剂分别介绍如下：

1。单胺氧化酶抑制剂

这是20世纪50年代初期最早发现的抗抑郁药，当时被广泛应用，有一定的疗效。但由于有严重的毒副反应，很快被三环类抗抑郁药所取代。近年来，由于发现三环类抗抑郁药也有一些缺点，而且有一些难治性抑郁症应用三环类抗抑郁药的疗效不佳，使得研究者们又开始对此类药物加以重新评价及研制。

单胺氧化酶抑制剂主要有肼类及非肼类。肼类中目前应用的主要是苯乙肼，疗效较好，毒副作用也较小。非肼类中有效的药是超苯环丙胺。

单胺氧化酶抑制剂主要治疗非内源性抑郁症以及具有恐惧、疑病、强迫症状的非典型抑郁症。对于应用三环类抗抑郁药效果不好的抑郁症，换用此类药物之后，有可能获得改善。所以，此类药物能改善患者的情绪，提高患者对事物的兴趣，减轻焦虑、紧张不安，增加活动等。但对各种躯体不舒适的症状疗效不显。

主要的不良反应有：失眠、头晕、头痛、体位性低血压、腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干，也有的会嗜睡、排尿困难、**等。也可能出现皮肤过敏反应。严重的副作用是：高血压危象及中毒性肝损害。所以，应在服药前及用药后定期测查血压及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用，老年人慎用。

2。三环类抗抑郁剂

这是当前应用最广泛的抗抑郁的首选药。三环类抗抑郁剂的种类很多，主要的常用药有：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。此类药物不仅可以使心情振奋，还有镇静作用，所以，对失眠症状有治疗作用。其副作用有：口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴留，少数可发生震颤或癫痫发作等。

（1）丙咪嗪（米帕明）：是问世最早的抗抑郁剂，1958年已出现在欧洲市场上，也是三环类抗抑郁剂的代表，对去甲肾上腺素缺损型抑郁症疗效较好。有明显的提高情绪及激活作用，而较少镇静作用，主要用于有明显精神运动性抑制的抑郁症，对有焦虑及激越症状的抑郁症不适用。对双相型情感性精神病患者有时会促发躁狂，此类患者使用丙咪嗪时需严加观察，一旦发现从抑郁转为躁狂时应迅速停止应用。丙咪嗪因为有激活作用，有的患者应用过程中可出现失眠，遇到这种情况时，就应把药物安排在早晨及中午服用。常用剂量为50～300mg日。

（2）阿米替林：也是三环类抗抑郁剂，对5－羟色胺缺损型抑郁症疗效较好，有提高情绪及抗焦虑、镇静作用，激活作用不明显，适用于伴有焦虑症状的抑郁症及激越性抑郁症。由于有镇静作用，白天服用会产生嗜睡，晚上服用则可改善睡眠，因此宜安置在白天及晚上各服用一次，晚上一次的剂量可比白天大些，剂量小时可只晚上服用一次。常用剂量为50～300mg日。

（3）氯丙咪嗪（氯米帕明）：是新一代的抗抑郁剂，三环类结构，药理作用为阻滞5－羟色胺重吸收，而其代谢产物又能阻滞去甲肾上腺素的回收。该药有明显提高情绪作用，又有激活作用，镇静作用较弱，基本与丙咪嗪类似。从临床应用情况来看，有的患者反映晚上服用影响睡眠，有的却反映能改善睡眠，因此服用时间的安排要根据患者服用后的反应而异。价格相对比丙咪嗪要贵些。常用剂量为50～300mg天。

（4）多虑平：也是三环类抗抑郁剂。有一定提高情绪的作用，但主要是抗焦虑及镇静作用，因此适用于焦虑症状或激越症状明显的抑郁症，实际上多应用于焦虑症。由于有微弱的镇定作用，白天服用可出现嗜睡，因此，白天可安排小剂量，而主要安排在晚上服用。常用剂量为50～300mg日。

3。杂环类抗抑郁剂

三环类抗抑郁剂也有许多缺点：治疗的有效率为60％～80％，奏效较慢，一般在2周左右起效，对于重症患者来说，疗效尚未出现时，不良反应却先出现，导致患者常在此1～2周内不肯坚持服药，甚至在这段时期内发生自杀行为，三环类抗抑郁剂的副作用较明显。鉴于以上缺点，从20世纪60年代起就开始研制新一代抗抑郁药。杂环类抗抑郁剂有以下几种：

（1）四环类抗抑郁剂：以麦普替林（马普替林、路滴美）为代表，有明显提高情绪及抗焦虑、镇静作用，有一定激活作用，可用于兼有抑郁及焦虑情绪的患者。由于有明显的镇静作用，所以白天服用会出现嗜睡，剂量分布宜昼小夜大，剂量小时也可于晚上一次服用。临床应用不仅限于内源性抑郁症，对各类抑郁症都有效果，包括反应性抑郁症、抑郁性神经症等。适应征广是本药的一个很大特点，本药对于伴有的疑病症状也有很好的治疗效果。起效快是本药的第二个特点，一般于用药后几天内就出现效果，不似三环类药需二三星期后才开始出现效果。还有一个特点是副反应较小，包括抗胆碱副反应及对心脏影响等，因此应用较为广泛，尤适宜于老年患者。常用剂量为50～150mg日。

（2）不抑制胺摄取药：以米安舍林（米塞林、脱尔烦）为代表。此药有镇静、抗焦虑及抗抑郁作用，对抑郁情绪、焦虑不安、自杀观念、躯体化症状及失眠有效。此药的优点是副作用轻、安全性大，适用于老人及躯体患者。治疗方便，服用剂量较小，每晚1片或半片，服法简便，因此受到患者欢迎。主要的副作用是：可能诱发癫痫及引起白细胞减少。虽属罕见，却应密切注意，应定期测查血象，老人应用时更应观察有无感染等症状，加以防范。

4。血清素摄取抑制剂

属5－HT能药物。近年来，这类药物发展迅速，目前已达30多种，主要应用的有氟西汀（氟苯氧丙胺、忧克、百忧解）、帕罗西汀、氟伏草胺、舍曲林及氨肽氟苯胺5种。

以氟西汀为例，此药不仅有抗抑郁、振奋情绪作用，对治疗强迫症也有效。

治疗方法简便，每日早餐后服1粒。主要的副作用在服药后1周内明显，以后逐渐适应。表现为：胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻。其他副作用为兴奋、焦虑、口干、多汗、头痛，白天嗜睡，晚上失眠，同时可能造成便秘及性功能障碍等。本药可减轻体重及降低血糖。肝、肾功能不良者及老年人应慎用，儿童、孕妇、哺乳妇女、癫痫及有药物过敏史者应禁用。

除以上三类抗抑郁药之外，有些抗精神病药也有抗抑郁、抗焦虑作用，常用来作为抑郁症及焦虑症的辅助治疗，特别是对精神分裂症后抑郁很有效。应用这些药物可起到抗抑郁和治疗精神病症状的双重作用，一举两得。常用的药物有：

舒必利、泰尔登和甲硫达嗪。

二、常用抗抑郁药物如何使用

根据上述介绍的分类，现一一介绍常用药物的应用方法，但读者切记，所有药物均应在专业医生的指导下服用，不可私自按照本书或其他标准服用。

1。单胺氧化酶抑制剂

苯乙肼：每片15mg，每日2～3次，每日剂量不得超过75mg。维持量为15～30mg日。

超苯环丙胺：每片10mg，开始剂量为10～20mg日，两周内如无不良反应，可增至每日50mg。维持量为10～20mg日。

2。三环类抗抑郁剂

丙咪嗪：有12．95mg和25mg的片剂。一般从25mg日开始使用。逐渐增加，最高日量为250～300mg日。由于可引起失眠、兴奋，因此，多在早、午两次分服。

阿米替林：有25mg的片剂，也有25mg支的注射剂。一般常用口服方法，150～250mg日，往往从25～50mg日起用，逐渐加量。由于有镇静作用，剂量少时，可午、晚两次分服，晚上入睡前服药，剂量可多于中午，剂量较大时，可分三次服用。

多虑平：有25mg的片剂，也有25mg的注射剂，开始用量25mg日，逐渐增至75～100mg日，最大剂量为250～300mg日。由于镇静作用强，以晚上用量较多，白天量少为宜。

氯丙咪嗪（氯米帕明、安那芬尼）：有10mg和25mg的片剂，也有25mg支的注射剂。可从每日10mg或25mg起用，逐渐加量至75～100mg日，最大剂量为200～250mg日。也可静脉点滴，每次50～75mg。应用葡萄糖250mL或500mL稀释后静点，速度缓慢，2～3小时滴完，每日一次，每次最大剂量不超过200mg。